מחקרים לגבי השהית חיתוך חבל טבור
בתינוקות רגילים, פגים, ניתוחים קיסריים ובמקרי חירום שונים.
אין המלצה מוסכמת על כל ארגוני הבריאות השונים בנוגע למועד המומלץ לחתוך את חבל הטבור במידה והתינוק בריא.
-
- במסמכי עמדה של ארגון הגניקולוגים האמריקאים ושל ה-AAP הם ממליצים על השהית חבל טבור של לפחות 30-60 שניות לפגים ולתינוקות שנולדו במועד, תוך וידוא כלים לטיפול באור בצהבת במקרה הצורך (בהמשך להמלצה הקודמת לפגים).
- המלצת ארגון הבריאות העולמי היא להמתין דקה עד 3 דקות לפני החיתוך גם בניתוח קיסרי.
- זו גם העמדה של ארגון המיילדות בישראל מ2015, ללא הקיסרי.
- ארגון המיילדות המלכותי הוציא הצהרה לפני שנה שההמלצה היא להמתין 3-5 דקות.
- נוהל עדכני של NICE מורה לחתוך את חבל הטבור בין דקה ל5 דקות לאחר הלידה, ואם האם מבקשת מעבר ל5 דקות, להשאיר עוד.
- לעומתם, קיימת גם הגישה של ארגון החינוך ללידה הבינלאומי לפיה יש להמתין עם חיתוך חבל הטבור עד לכך שהוא יפסיק לפעום, גם אם השלייה יוצאת לפני ושניתן גם בניתוח קיסרי לבצע השהייה.
ובישראל? יותר ויותר בתי חולים הנהיגו השהייה כנוהל, יותר יולדות למדו לבקש זאת, ויותר מיילדות מתחילות ליישם זאת ללא צורך בבקשה מוקדמת, אך זה עדיין תלוי מיילדת והרבה פעמים צריך לבקש ולוודא את זה.
בניגוד למה שחשבו בעבר, אין עלייה בסיכון לדימום לאחר הלידה בעקבות השהית חבל טבור (http://bit.ly/2g3obJO, http://bit.ly/2g3qI6Y)
היתרונות לתינוק שנולד במועד
כבר בשנת 1996 מצאו כי תינוקות בני 9 חודשים שהגיעו ממדינה שבה משהים את חיתוך חבל הטבור היו בעלי רמות גבוהות יותר של פריטין (מאגרי הברזל בדם), לעומת תינוקות ממדינה שבה עושים חיתוך מוקדם. (http://bit.ly/2ghD1Nx) התגלה שהתינוקות מקבלים מנה משמעותית של ברזל מהדם שמגיעה מהשילייה.
ב2002 במחקר קטן על 100 אמהות נמצא כי השהית חבל הטבור עבור אמהות אנמיות עזרה להורדת הסיכון לאנמיה לתינוקות. http://bit.ly/2hGFOAw
ב2004 במחקר קטן על 100 אמהות נמצא כי בהשהית חבל הטבור עד לסיום הפעימות שלו נמצאה עלייה ברמת ההמוגלובין וירידה בסיכון לאנמיה, בקבוצה של החיתוך המוקדם נמצאו 3 תינוקות שנדרשו לטיפול באור, אף תינוק לא נדרש לטיפול באור בקבוצה של ההשהיה. http://bit.ly/2gtMSQ1
ב2006 במחקר שנעשה על 358 תינוקות נמצא כי דחיית חיתוך חבל הטבור מעלה את רמת ההמוקריט בדם לרמה הפיזולוגית בלבד ומוריד את הסיכוי לאנמיה. http://bit.ly/2h6nO6y
מחקר שנערך בשנת 2009 בקרב 100 תינוקות העלה שהשהית חיתוך חבל הטבור (לאחר סיום פעימתו) הביאה לעלייה משמעותית בכמות ההמוגלובין בקרב התינוקות שנולדו בזמן, וכן לעליה (שנמצאה כבלתי משמעותית) בכמות הבילירובין (המדד לצהבת יילודים) http://bit.ly/2gZzrso
בוסט הדם מביא עמו כמות גדולה של תאי גזע שתורמים להתפתחות המערכות החיסונית, הנשימתית, הלב, והעצבים, כאשר כל הזמן מתבצעים מחקרים נוספים על מחלות שמתרפאות בעזרת אותם תאי גזע שנלקחו מחבל טבור. http://bit.ly/2gA55QY חיתוך מוקדם משאיר כשליש מהתאים האלה בשיליה.
במאמר מרכז בנושא השהית חבל הטבור שנכתב ב2010, רשום כי בניגוד למה שהיה מקובל לחשוב בעבר, מחקרים עד 2010 הראו כי השהית חבל הטבור לא מביאה להגדלת הסיכון לTTN (נשימה מהירה על התינוק), פוליציטמיה סימפטומטית (ריבוי כדוריות אדומות) או צהבת קלינית (המחקרים שנבדקו באותו מאמר בנושא צהבת רשומים לעיל, ומדובר על סה“כ כמה מאות תינוקות). http://bit.ly/2gZVvn9
ארגון הגניקולוגים האמריקאי הביע את עמדתו כבר לפני 4 שנים (http://bit.ly/2fHbghA) שכמות הדם הזו יכולה למנוע אנמיה בשנה הראשונה לחיים!
במחקר קטן מ2013 על 200 תינוקות נמצא כי בהשוואה בין תינוקות שחבל הטבור שלהם נחתך מיד לאחר הלידה לאלו שעברו חליבה של חבל הטבור נמצא שלפחות לאורך 6 השבועות הראשונים לחייהם, כמות ההמוגלובין ומאגרי הברזל היו גבוהים מאלו שעברו חליבה לעומת אלו שלא. כמו כן לחץ הדם היה גבוה יותר בתינוקות שעברו חליבה, אולם עדין בתוך הנורמה. לא נמצא שוני בסיכון לפוליציטמיה (עודף תאי דם אדומים), קצב הנשימה, פעימות לב, בילירובין (מצביע על צהבת ילודים), או צורך בפוטוטרפיה (טיפול בצהבת) http://bit.ly/2gwk1vf
בסקירת מחקרים באותה שנה על 3911 אמהות ותינוקות נמצאה עלייה ברמת ההמוגלובין בגיל יומיים, רמות גבוהות יותר של מאגרי הברזל נמצאו עד גיל חצי שנה, נמצאה גם עליה בכמות טיפולי האור עבור צהבת (נבדק על 2324 תינוקות ב7 מחקרים), לא נמצאה השפעה על דימום לאחר לידה של האם ולא נמצאה השפעה על הסיכון לפוליסיטמיה. http://bit.ly/2hevyDe
בשנת 2013 נבדקו 200 תינוקות שעברו השהייה ונמצא כי אין הבדל ברמות הברזל ובהתפתחות בגיל שנה. http://bit.ly/2i6qFMV
מאמר מדעי משנת 2014 שמסביר את החשיבות הפיזיולוגית להשהית חבל הטבור עד להתחלת נשימה עצמונית. http://bit.ly/2mX4F9n
במחקר קטן מ2015 על 100 תינוקות נבדק ונמצא כי השהית חיתוך חבל הטבור לא משפיעה על על צהבת פיזיולוגית וטיפול באור http://bit.ly/2g3obJO
בשנת 2017 בוצעו מספר מחקרים על השפעת השהית חבל הטבור על צהבת המולטית, ונמצא כי היא מונעת את החמרת המצב ומוזילה עלויות לבית החולים – http://bit.ly/2hnT3dR, http://bit.ly/2hnT3dR
המלצה של ארגון הרופאים הגניקולוגיים ושל ארגון ה-AAP מ-01/17, שחוזרים על כל היתרונות וחוסר החסרונות שעלו בכל המחקרים בשנים האחרונות וממליצים על השהייה של 30-60 שניות לפחות של חבל הטבור בפגים ובתינוקות שנולדו במועד. במקרה של תינוקות שנולדו במועד הם ממליצים לעשות זאת רק אם יש כלים לטיפול באור בצהבת בגלל אחוז קטן של עלייה בכך. כמו כן, למרות שזו פרקטיקה מקובלת בעולם ובחלק מבתי החולים בארץ, שני הארגונים הצהירו שאין מספיק מחקרים כדי לשלול או להמליץ על חליבת חבל טבור http://bit.ly/2issikq, http://bit.ly/2hxCYxU
היתרונות לפג
התועלת רבה במיוחד עבור פגים, במידה ונולדו בניתוח קיסרי, יש תועלת אף רבה יותר בחליבת חבל הטבור עבורם שכן ניתן לעשות עבור רק השהייה של זמן קצר כדי שיהיה אפשר לסיים את הניתוח, ארגון הAAP וארגון הבריאות העולמי מציינים שניהם שאין עדיין מספיק מחקרים על חליבת חבל טבור והפרקטיקה עדיין לא מומלצת על ידם עקב כך. (ראו בהמשך)
ב2006 http://bit.ly/2g2tv5k נמצא כי השהייה של 30-45 שניות בחיתוך חבל הטבור עבור פגים בשבוע 28 הפחיתה את הסיכון לדימום תוך מוחי ולהתפתחות זיהומים בהמשך.
ב2008 מצאו שפגים משבוע 24-28 אשר עברו חליבת חבל הטבור לעומת אלא שלא, היו צריכים פחות עירויי דם ופחות חמצן חיצוני. http://bit.ly/2h8yeym
בסקירה שנערכה ב 2011 על מחקרים מהתחום, נמצא שעבור תינוקות שנולדים טרם זמנם יש יתרון בהשהית החיתוך מבחינת הורדת הסיכוי ל intraventricular haemorrhage (דימום תוך מוחי), שהינו גורם סיכון ידוע בפגים. http://bit.ly/2gdoFjS
ב2012 הוצהר במסמך עמדה של ארגון הגניקולוגים האמריקאים כי יש סיבות רבות לדחיית חיתוך חבל הטבור בפגים http://bit.ly/2gTlWgN
נמצא שכאשר משהים להם את חיתוך חבל הטבור הם נהנים מפחות עירויי דם, ופחות מקרים של דימום תוך מוחי (2014) http://bit.ly/2g3KuPI
במחקר שנעשה על 300 תינוקות מתחת למשקל 1500 ג‘ בשנת 2013 נמצא שהיה פחות צורך בעירוי דם ובהנשמה, ללא עלייה במדדים של היפותרמיה וצהבת שדורשת טיפול באור http://bit.ly/2hnV09R
בסקירת מחקרים שנערכה ב2015 נמצא כי התייצבות מוקדמת של לחץ הדם, פחות מקרים של עירוי דם וסיכוי מופחת לדימום תוך מוחי, לדלקת המעי (NEC) ולמוות. http://bit.ly/2gwg4G
בנוסף ב2015 מצאו שפגים בשבוע 28 שחבל הטבור שלהם נחלב 4 פעמים לפני החיתוך, לעומת אלו שהשהו להם את החיתוך ב45 שניות הייתה זרימת דם טובה יותר ב12 השעות הראשונות, המוגלובין גבוה יותר, טמפ’ גבוהה יותר בחדר הלידה, לחץ דם גבוה יותר ומתן שתן מרובה יותר. בין מעט התינוקות במחקר שנולדו בלידה ואגינאלית לא מצאו הבדלים.
מחקר שיצא בשנת 2015 במרכז לידה השווה 150 פגים שנולדו כתאומים או כתינוק יחיד בשנת 2014 לאחר החלת פרוטוקול חדש של השהית חבל טבור ל30 שניות, לפגים שנולדו בשנת 2013 לפני החלת הפרוטוקול. נמצא כי נפח תאי הדם האדומים עלה, צורך מופחת בהחייאה בחדר הלידה, פחות מקרים של חמצת מטבולית בלידה ושל דוקטוס ארטריוזוס ופחות צורך בעירוי דם. http://bit.ly/2iq7D4w
הנחיות הCPR וECC (החייאת חירום) מ10/15 http://bit.ly/2jxpvtS, רושמים שלפי בדיקת ההנחיות של ה-ILCOR (ארגון החייאה עולמי) עד לשנת 2015 עולה כי השהייה של מעבר ל30 שניות של חבל הטבור היא סבירה לתינוקות שלא זקוקים להחייאה, אין מספיק הוכחות להמליץ על גישה זו עבור תינוקות שזקוקים להחייאה, לאור המידע המוגבל לגבי הבטיחות במהירות שינוי זרימת הדם בחליבה עבור פגים מתחת לשבוע 29 שלא למטרות מחקר.
בסקירת מחקרים משנת 2017, נמצאו מספר מחקרים קטנים שהראו שהשהית חיתוך חבל הטבור בפגים משוייכת לצורך מופחת בעירוי דם, עלייה ברמות ההמוגלובין והמטוקריט, הפכתה בסיכוי לדימום תוך ורידי וNEC, לא נמצאו חסרונות לאם ולתינוק. http://bit.ly/2hzgXCi
ההנחה היא כי בזמן ניתוח קיסרי הגוף מורדם, כך שאין כיווצי רחם, ואין מה שיגרום לדם לזרום מהשלייה לתינוק, לכן היתרונות גדלים כאשר “עוזרים” לו (http://bit.ly/2gmXe4Y). (הערת המחברת – ייתכן שמכיוון שמאפשרים לפגים זמן קצר לפני החיתוך ביחס ליילודים שנולדו במועד) http://bit.ly/2g3ARkd
מחקר מ2016 מציע השהית חבל הטבור למניעת דימום תוך מוחי ותוך ריאתי אצל פגים http://bit.ly/2i3Xzeq
ב12/16 בוצע סקירה של מחקרים המשווים בין השהית חבל הטבור לחליבתו, ונמצאו יתרונות לחליבה בעיקר במקרים של פגים שנולדו בקיסרי. http://bit.ly/2hnRBbj
מאמר עם המון קישורים למחקרים מ1/2017 על השהית חבל טבור והחייאת תינוקות – http://bit.ly/2mfuIEv
מאמר מקיף שמדגיש שוב שהמחקרים האחרונים לא הראו סיכון לפוליציטמיה וצהבת בהשהית חבל הטבור כאשר רוב המחקרים נעשו להשהייה של עד 3 דקות בתינוקות שנולדו במועד, ולעד חצי דקה לפגים או תינוקות שנולדו בניתוח קיסרי http://bit.ly/2mfSXmX
מאמר סקירה מ2017 שבחן את תוצאותיהם של 18 מחקרים קליניים (עם השמה רנדומלית) ב- 2,834 יילודים מצא כי חיתוך מאוחר של חבל הטבור (לאחר מעל ל- 30 שניות) מוריד באופן מובהק תמותה של פגים (תינוקות אשר נולדו בשבוע מוקדם מ-37) בבי”ח לעומת חיתוך מוקדם.
החיתוך של חבל הטבור אצל רב היילודים בקבוצת החיתוך המאוחר הושהה ביותר מ 60 שניות. נמצא כי חיתוך מאוחר הפחית תמותת בבי”ח של פגים שנולדו מתחת לשבוע 37 מ 8% ל 5% (על כל 30 תינוקות 1 פחות ימות). המחקר הראה כי בפגים הנולדו קיצונית לפני הזמן, מתחת לשבוע 28 כולל, השהית חיתוך חבל הטבור הורידה את התמותה בבי”ח מ 13% ל 10% (על כל 20 תינוקות 1 פחות ימות).
בנוסף, השהייה של חיתוך חבל הטבור הורידה את מספר ההחייאות וההנשמות הנדרשות, הפחיתה דימום פנימי, פגיעה מוחית, מחלות ריאות כרוניות, צינור עורקני פתוח (PDA), דלקת מעי נמקית, אלח דם (ספסיס) מאוחר ורטינופתיה של פגות (ROP). בנוסף, חיתוך מאוחר העלה את רמות ההמטוקריט ב2.7% והפחיתה את שיעור התינוקות שהזדקקו לעירוי דם ב-10%. נזק פוטנציאלי שנמצא לחיתוך מאוחר כולל פוליציטמיה ובילורובין גבוה (צהבת ילודים).
הסיכון לפוליצטימיה גובר במעט כך שהסיכון עולה ב3%, חשוב לציין כי כמות ההתערבויות הטיפולית לפוליצטימיה לא השתנה. כלומר, על אף העליה בסיכון לפוליצטימיה היא לא מגיעה לרמה שדורשת התערבות קלינית.
לגבי הבילורובין, הערך עולה במעט (4.4 בממוצע בריכוז בדם), מציינים שיש הבדלים גדולים בערכים שמדווחים במחקרים השונים. אין ניסיון להסביר את הממצא הזה במאמר אבל עקרונית אצל פגים הכבד פחות מפותח (מסיים להתפתח בשבוע 37) כך שהם יותר רגישים לצהבת ואולי מכך נובע ההבדל. http://bit.ly/2I4u5JQ
מחקרים בנושא השהית חבל הטבור בניתוחים קיסרים
ב2012 נבדק ונמצא כי רמת ההמטוריקט בדם עולה כאשר עושים חליבה של חבל הטבור בניתוח קיסרי אלקטיבי (http://bit.ly/2g4tdpG)
נייר עמדה של ארגון המיילדות האמריקאי – 2014 http://bit.ly/2g5Lbt7: המלצת הACNM היא כי השהית חיתוך חבל הטבור תאומץ כטיפול סטנדרטי בכל סוגי הלידות, לתינוקות שנולדו במועד ולפגים, במקרים בהם נדרשת השהייה, חליבת חבל הטבור יכולה להואיל אם השהייה לא אפשרית, בעיקר עבור פגים.
עמדת הWHO: נכתבה ב2012 ואושרה ב2014 http://bit.ly/2fH8B7s: השהית חיתוך חבל טבור בין דקה ל3 דקות מומלצת לכל הלידות, פרט לתינוקות שצריכים החייאה, ההמלצה היא גם בלידה ואגינאלית וגם בלידה קיסרית. בגלל חוסר במחקרים בנושא לא מומלץ עדיין על חליבת חבל טבור כנוהל.
והנה כאן מסמך עבודה של בית חולים שנועד לעזור לבתי חולים אחרים לקדם ניתוח קיסרי ידידותי – http://bit.ly/2gKxOkW, שם אומרים בפירוש שחלק מהניתוח הוא דחיית חיתוך חבל בטבור ב30 שניות לפחות. ובזמן הזה יש לעורר את התינוק על שולחן הניתוחים.
חיתוך חבל הטבור במקרה של צורך בהחייאת התינוק או חשש לשאיפת מוקניום
גם בנושא זה הדעות חלוקות, ארגוני הרופאים בקנדה בריטניה ואוסטרליה גורסים שאין מספיק מחקרים בנושא כדי שיהיה אפשר לעשות החייאה בזמן שחבל הטבור מחובר עדיין. הם חושבים שברגע שהתינוק מראה קשיים בנשימה יש לנתקו מיד מחבל הטבור כדי שיהיה אפשר לקחת אותו לשולחן הטיפולים באופן מסודר ויעיל ושם לבצע החייאה.
בנהלי החייאה של אוסטרליה, הם מציינים שלא מומלץ לעשות החייאה ללא חיתוך חבל הטבור. הם מסבירים שזהו מצב שבו השלייה לא מתפקדת, כמו כן היא בדיוק עוברת סחיטות של הרחם מה שמקשה עליה להעביר חמצן לתינוק. http://bit.ly/2g3OPT3(לינק להורדת הנהלים).
בנהלי ההחייאה של ארגון הרופאים הקנדיים מצוין כי אין מספיק הוכחות לדחות את חיתוך חבל הטבור כשיש צורך בהחייאה. http://bit.ly/2gwxtzk
הנחיות הCPR וECC (החייאת חירום) מ10/15 http://bit.ly/2jxpvtS, רושמים שלפי בדיקת ההנחיות של ה-ILCOR (ארגון החייאה עולמי) עד לשנת 2015 אין מספיק הוכחות להמליץ על גישה זו עבור תינוקות שזקוקים להחייאה.
בהמלצות ארגון הבריאות העולמי לטיפול ביילודים שפורסמו בשנת 2012 http://bit.ly/2h0sx6T רשום כך: במידה ולא נדרשת החייאה, אין לחתוך את חבל הטבור תוך פחות מדקה מרגע הלידה, ההמתנה הרגילה תהיה של 3 דקות. במידה ונדרשת יש לחתוך את חבל הטבור כדי לאפשר החייאה יעילה. אם לצוות יש ניסיון בביצוע החייאה בעוד חבל הטבור מחובר, יש אפשרות לעשות זאת. הם גם מציינים כי יש לעורר יילודים שלא נושמים ספונטנית לאחר הייבוש בעזרת שפשוף הגב שלהם פעמיים/שלוש לפני שחותכים את חבל הטבור כדי להתחיל בהחייאה (ראה לעיל).
פיתוח באוניברסיטת ליברפול של עמדת טיפול והחייאה ניידת שתפשר החייאה של תינוקות ללא ניתוק חבל טבור., רוצים להפוך את המוצר לשמיש עבור 900000 הלידות בשנה באנגליה (http://bit.ly/2hbL2YK, http://bit.ly/2h9c0fN)
בסקר שעברו 84 מיילדות מבריטיש קולומביה ב2014 בנוגע להחייאה עם חבל טבור שלם, נמצא כי 70% מהן כבר מיישמות החייאות כאלו, אך את רוב ההחייאות הן עשו בלידות בית, הן מציינות כי הקושי העיקרי הוא מקום פיזי נוח לעשות את ההחייאה, וכי בבית החולים הן נמנעות מכך בנוסף בגלל נהלים ונוהג בבית החולים, הן ציינו כי התינוק מסתגל פיזית יותר טוב כשההחייאה היא באופן הזה. http://bit.ly/2hdkdiq
מחקר שנעשה השנה על 30 פגים מתחת לשבוע 33 שעברו עזרה בנשימה במשך דקה וחצי ללא חיתוך חבל טבור, נמצא כי החייאה כזו מורכבת אך ישימה. http://bit.ly/2i3SToX
במחקר שנעשה ב11/16 על פגים, נמצא שלא היה הבדל בכמות התאים האדומים בדם בגיל 24 שעות, בין פגים שעברו החייאה בחדר הלידה עם השהית חבל טבור, לפגים שעברו השהית חבל טבור רק עם סטימולציה של התינוק ע“י שפשוף הגב שלו, כמו כן זמן התחלת הנשימה היה זהה, לעומת זאת, אלו שלא קיבלו החייאה קיבלו יותר זמן של סטימולציה, לא היו הבדלים נוספים בנתונים הפגים או באופן הלידה, על המטפלים לשקול לבצע כמות מספקת של עוררות לפני ביצוע החייאה. http://bit.ly/2isrXyf
ישנם גם רופאים ומיילדות שחושבים אחרת, הן חושבים שכל עוד התינוק לא מצליח לנשום באופן עצמאי זה לא הגיוני להפריד אותו ממקור החמצן החלופי שלו – השלייה, הם חושבים שניתן לעשות את כל ההחייאה כשהתינוק ליד האמא עוד מחובר אליה. הם גם מתארים שיטות לשחרור גרון התינוק מחבל טבור שכרוך סביבו ללא צורך בחיתוכו.
החייאת תינוקות לדוגמא בקורס כמו זה שעוברות אמהות בחו”ל (https://karenstrange.com/audiovideo/) בפוסט היא מתארת מצבים שבהם היא אומרת שהרפואה הרגילה ממהרת להתערב עוד הסברים מתוך הכתבה שלה: במקרה של חבל טבור כרוך יש לשחרר את הכריכה, בשני הסרטונים הבאים רואים איך האמא עושה זאת (טריגר – רואים את הלידה) https://www.youtube.com/watch?v=i00Z22ZNe_8, http://bit.ly/2gmqDiq) במידה וחבל הטבור הדוק ניתן לבצע את טכניקת somersault (מעין היפוך של התינוק http://bit.ly/2gzLbSc) וכך להימנע מחיתוך מוקדם.
קישורים נוספים
סרטונים של ניתוחים קיסריים (כוללים דם ובטן פתוחה) :
כתבות :
- http://n.pr/2gj0EZS
- https://www.scienceandsensibility.org/p/bl/et/blogid=2&blogaid=526
- הסבר על החסרונות שמצאו בעבר להשהית חבל הטבור וההוכחות שקיימות היום בנושא http://bit.ly/2fT8PLM
- כתבה בעיתון מיילדות בנושא השהית חבל הטבור בזמן החייאה (2012) http://bit.ly/2gj2Z75
- כתבה של רופא שמסבירה מדוע חיתוך מוקדם של חבל הטבור יכולה לפגוע גם בתינוקות לאחר ניתוח קיסרי ועם קשיי נשימה, לא ידוע מי הרופא ומה המקורות למידע שלו http://www.obgyn.net/articles/neonatal-resuscitation-life-failed
