פרוטוקול בדיקות סוכר ליילודים
בדף זה שהוכן ע”י הדוקטורנטית יונית הופמן ועודכן ע”י ארגון “אפס הפרדה” ניתן למצוא הרחבה בנושאי מחקרי הסוכר השונים אשר בוצעו על ידי מגוון ארגוני בריאות עולמיים.
הקדמה – מהי היפוגליקמיה?
ישנם תינוקות שעלולים לסבול מעודף אינסולין שמביא לירידת סוכר בדם. רוב התינוקות שנחשבים בסיכון להיפוגליקמיה הם כאלו שנולדים גדולים או קטנים מדי, כאלו שגודלם לא תואם את גיל ההריון ותינוקות לאמהות עם סכרת. ישנם גם מקרים אחרים פחות שכיחים שגורמים לסיכון זה. פרקים ארוכים של היפוגליקמיה עלולים להביא לנזקים מוחיים.
למרבית התינוקות יש ירידת סוכר פיזיולוגית בשעות הראשונות לאחר הלידה ,לכן אין טעם לבדוק סוכר תוך שעה מהלידה (עלולים למצוא סוכר נמוך שנובע ממצב גופי – תקין ולהתחיל טיפול ללא צורך.) התינוקות מפצים על זה בשימוש בדלק אחר בשם קיטון – תוצרים של פירוק חומצות שומן אשר נוצרים בכבד ומועברים על ידי זרם הדם לשאר רקמות הגוף ומהווים מקור אנרגיה.
המלצות עדכניות לטיפול:
-
Oral dextrose gel for the treatment of hypoglycaemia in newborn infants (Review), Weston PJ, Harris DL, Battin M, Brown J, Hegarty JE, Harding JE
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011027.pub2/epdf/abstract
מחקר קוקריין על מאות תינוקות עם בקרה משנת 2016 שמסקנתו היא ש ג’ל דקסטרוז אורלי צריך להיחשב הטיפול המומלץ והמועדף הראשון עבור היפוגליקמיה של ילודים. הטיפול מיושם במעט בתי חולים בישראל ויש לקדמו.
מתי למדוד – ארגונים שונים ממליצים על מדידה תוך זמן משתנה:
-
-
- AAP (ארגון רופאי הילדים האמריקאי )ממליצים למדוד חצי שעה לאחר ההאכלה הראשונה (כאשר ההאכלה הראשונה צריכה להתבצע בתוך שעה מהלידה).
- NICE (ארגון בריאות בריטי) ממליצים להמתין לפחות 4-2 שעות. לפיהם אם התינוק ללא סימפטומים של היפוגליקמיה והאמא הייתה מאוזנת בדיאטה שלה בהריון מבחינת הסכרת ,אין צורך לבדוק כלל סוכר לתינוק, רק לעקוב אחרי האכלות תקינות וסימנים קליניים.
-
-
AAP
Clinical Report—Postnatal Glucose Homeostasis in Late-Preterm and Term Infants David H. Adamkin, MD and Committee on Fetus and Newbort, American Academy of Pediatrics (AAP)
2011
http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/early/2011/02/28/peds.2010-3851.full.pdf
דוח זה המאגד הנחיות לאיתור וטיפול בתינוקות עם סיכון להיפוגליקמיה שנולדו טרם זמנם או בזמן.
.
ההנחיות הן:
- פאנל מומחים של ה-(NIH (National Institute of Health – שהתכנס ב2008 קבע שאין התקדמות מוכחת בהגדרה מה מרכיב חשיבות קלינית בהיפוגליקמיה של תינוקות , ובמיוחד בהקשר לכיצד היא מתקשרת לפגיעה מוחית .וכן שניטור ,מניעה וטיפול בהיפוגליקמיה בתינוקות הינם בעיקר אמפיריים .מסיבות אלו דוח זה לא נותן טווח מוגדר של גלוקוז בדם שעלול להביא לפגיעה מוחית .במקום זאת ,הוא נותן גישה מעשית כיצד לפעול במצבים אלו.
- אין הסכמה בין המחקרים על טווח הגלוקוז וזמן הבדיקה שנחשב להיפוגליקמיה. הטווח המקובל של גלוקוז קטן מ 47mg/dL לכל היילודים לא מסתמך על עדויות.
- התינוקות שנמצאים בסכנה להיפוגליקמיה הם אלו שנולדים גדולים מדי, קטנים מדי, ולאמהות עם סכרת. אין צורך לבדוק סוכר לתינוקות שנולדים בזמן אחרי הריון תקין. לעומת זאת , לתינוקות שמראים סימנים קליניים להיפוגליקמיה צריך לבדוק בהקדם האפשרי (בתוך דקות) את רמות הסוכר.
- לתינוקות יונקים יש סוכר נמוך יותר ושימוש רב יותר בגופי קטון מאשר לתינוקות שמקבלים פורמולה, באופן טבעי. ככל הנראה תינוקות יונקים סבילים לרמות סוכר נמוכות יותר בדם ללא השפעה קלינית או היפוגליקמיה .
- גלוקוז בדם ברמה נמוכה עד כדי 30mg/dL שכיח ביילודים בריאים בשעה הראשונה והשנייה ללידתם . זה נצפה בכל מחלקת היונקים , ולרוב זה זמני, ללא סימפטומים, ונחשב לחלק מההסתגלות לעולם לאחר השהייה ברחם . רוב היילודים מפצים על ההיפוגליקמיה הפיזיולוגיה על ידי שימוש בדלק אחר כגון גופי קיטון, אשר משוחררים משומן.
- במהלך 12 השעות הראשונות לחייהם מרבית היילודים ייצבו את רמת הגלוקוז בדם ל 45mg/dL ומעלה.
- לא ברור מהמחקרים מתי כדאי למדוד את רמות הסוכר בדם, אולם אף מחקר לא הראה נזק כתוצאה ממספר שעות עם היפוגליקמיה ללא סימפטומים בשעות הראשונות לאחר הלידה.
- יש חשיבות לגורם הסיכון להיפוגליקמיה בקביעת תזמון בדיקות הסוכר. תינוקות לאמהות עם סכרת נמצאים בסכנה להיפוגליקמיה בתוך שעה מלידתם ועד 12 שעות. תינוקות שנולדו במשקל גבוה או נמוך נמצאים בסכנה זו החל מ3 שעות מרגע הלידה ועד 10 ימים.
- כל גישה לניהול מצבים אלו צריכה להפריע כמה שפחות להיקשרות האם והתינוק ולהנקתו.
- הנחיות אלו כוללות האכלה בתוך שעה מהלידה ואז בדיקת גלוקוז חצי שעה לאחר האכלה זו.
(NICE (The National Institute for Health and Care
NICE guidance for neonatal care after diabetes in pregnancy Jane M Hawdon, 2008
https://www.semanticscholar.org/paper/NICE-guidance-for-neonatal-care-after-diabetes-in-Hawdon/9de191bf9c406515f0e08821f8a85702ba8d3b37
https://www.nice.org.uk/guidance/ng3/chapter/1-recommendations#neonatal-care
NICE – ארגון בריטי אשר מספק הנחיות וייעוץ לשיפור מערכת הבריאות.
ההנחיות הן:
- למרבית הנשים שמטופלות בסכרת הריון ומאוזנות במסגרת ההריון לא יהיו סיבוכים לאחר הלידה מבחינת התינוק. חשוב לזכור לטפל בתינוקות שכמעט ואינם בסיכון כמו בתינוקות רגילים, להימנע מהפרדתם מאימם ולעודד הנקה. אולם חשוב להיות מודעים לסיבוכים שלא יופיעו מיד לאחר הלידה.
- מקובל שתינוקות לאימהות עם סכרת יעברו ניטור של רמות גלוקוז בדם. אולם, בהתחשב בכך שהמצבים קליניים המשמעותיים של היפר-אינסולין והיפוגליקמיה הינם נדירים בבריטניה , צוות המטפל באם שהייתה מאוזנת במהלך ההריון ותינוק עם סימנים קליניים נורמליים יכול לבחור לא למדוד רמות גלוקוז בדם .לא צריכה להיות ביקורת על מהלך כזה בתנאי שישנו תיעוד לסיבות, ולהערכה קבועה של המצב הקליני ושל האכלות.
- בדיקת גלוקוז בדם התינוק לא צריכה להתבצע לפני שחלפו שלש – ארבע שעות מהלידה . בדיקה מוקדמת לכך איננה אינפורמטיבית, שכן תינוקות חווים מעברים פיזיולוגים של נפילת סוכר בשעות הראשונות לחייהם. בדיקת הגלוקוז צריכה להיות לפני האכלה כדי לזהות רמות סוכר נמוכות. בתינוק ללא סימנים קליניים אין צורך בבדיקה לאחר האכלה שכן היא לא אינפורמטיבית וחושפת את התינוק לדקירות מיותרות בעקב.
- בהעדר סימנים קליניים להיפוגליקמיה, קביעת הספים של רמות גלוקוז בדם שמצריכות טיפול צריכה להיות מעשית, ולהימנע כמה שיותר מפגיעה בהנקה והפרדה של האם והתינוק . הנחיות NICE ובעוד ששתי מדידות עוקבות של פחות מ2.0mmol/L מצריכות התערבות להעלאת רמות הסוכר בדם.
- הנקה היא ההאכלה המועדפת על כל התינוקות ללא יוצא דופן לאימהות עם סכרת. צריך לעודד הנקה. מיד לאחר הלידה תינוק בריא צריך להיות מוצמד לאימו עור לעור על מנת לעודד הנקה מוצלחת. הנקה צריכה להתרחש כל 3-4 שעות או קודם אם יש סימני רעב.
- הוספת תמ”ל צריכה להתבצע רק כאשר יש סימנים קליניים להתערבות בהיפוגליקמיה, וגם אז צריך להוסיף תמ”ל רק במידה הנדרשת ולא יותר.
CPS (The Canadian Paediatric Society)
CPS Screening guidelines for newborns at risk for low blood glucose, K Aziz, P Dancey; Canadian Paediatric Society, 2018
https://www.cps.ca/en/documents/position/newborns-low-blood-glucose
CPS – איגוד הרופאים הקנדי
ההנחיות הן:
- בדיקת גלוקוז בדם התינוק צריכה להתבצע שעתיים לאחר הלידה, לאחר ארוחה ראשונה, בהתבסס על ההנחה כי תקופות קצרות של היפוגליקמיה סימפטומטית הן שפירות.
- יש להמשיך בביצוע הבדיקות כל 3-6 שעות, ניתן להספיק את הבדיקות לאחר 12 שעות במקרה של אם עם סכרת ותינוק LGA אם הסוכר היה מעל 47 מ”ג בכל הבדיקות ולאחר 36 שעות ביתר מקרי הסיכון,
- במידה והתינוק ינק ארוחה אפקטיבית אחת, רמת סוכר של 32.5 – 47 מ”ג תדרוש התערבות של תיסוף ארוחה, ובדיקה נוספת לאחר שעה שעה.
- במידה ורמות הסוכר לא עלו, תינתן אינפוזיה של דקסטרוז.
ABM (The Academy of Breastfeeding Medicine)
https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/bfm.2014.9986
ABM – האקדמיה לרפואת הנקה
האכלה ראשונה חצי שעה עד שעה מהלידה.
בדיקת סוכר ראשונה לפני הארוחה השנייה, שעתיים / שלוש לאחר הלידה.
אם בדיקת הסוכר 25-36:
1. להניק כל שעה / שעתיים, או להאכיל 1-5 מ”ל חלב סחוט / חלב אם מתרומה / תמ”ל.
2. לבדוק את רמת הסוכר לפני הארוחות עד שיש שתי בדיקות עם תוצאה מעל 45
3. אם הסוכר נשאר נמוך למרות ההאכלות, לתת סוכר דרך הוריד
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28294631
הפרוטוקול לתיסוף מזון לתינוק היונק: מומלץ לתת לתינוק תיסוף מזון במקרה של סוכר נמוך שתועד ע”י בדיקות מעבדה שלא משתפר בעזרת הנקה תכופה ויעילה.
השוואת נהלים בין ה-AAP ל-PES
https://pedsinreview.aappublications.org/content/38/4/147
הטיפול בהיפוגליקמיה של היילוד מותנית בהאם התינוק סימפטומטי, כמות מספקת של חלב אם ויכולת התינוק לינוק או לשתות מבקבוק.
יש להציע ליילודים בסיכון להיפו בשעה שלאחר הלידה הנקה / האכלה, טרם בדיקת הסוכר הראשונה.
ייעוץ הנקה קריטי עבור נשים אשר מעויינות בהנקה מלאה, ותינוקן בסיכון להיפו, בצירוף הערכת כמות חלב, יכולת העברת חלב.
יש לבסס מקור לסוכר לתינוק ע”י האכלות תכופות כל 2-3 שעות בהנקה או תמ”ל.
במידה וההיפוגליקמיה ממשיכה יש לתת אינפוזיה של גלוקוז.
ההבדל בין ההמלצות של הAAP להמלצות של הPES הן בעיקר בכך שהPES מתייחסים לשעות שביממה השנייה ללידה, בעוד הAAP מתייחסים ליממה הראשונה.
נהלי בית חולים היילנדס בניו יורק
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1552-6909.12272/pdf
במאמר זה מתוארות ההנחיות לטיפול בתינוקות אשר הינם בסיכון להיפוגליקמיה. הנחיות אלו גובשו בהתבסס על הנחיות האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (American Academy of Pediatrics AAP) להיפוגליקמיה משנת 2011, פרוטוקול האקדמיה להנקה רפואית ועל בסיס עדויות מצוות רפואי .
ההנחיות הן:
- הנקה הינה הgolden standard (הנורמה המומלצת ביותר) והAAP מייעץ לתמוך באופן אקטיבי בהנקה ולמזער הפרדה בין האם לתינוק על מנת לאזן רמות סוכר של התינוק. הקולסטרום והחלב הראשוני אינם מכילים גלוקוז וקלוריות רבות אך מעודדת מטבוליזם של לקטונים , אשר מעודד ייצוב הגלוקוז.
- הנקה בתוך חצי שעה מרגע הלידה עוזרת למניעת היפוגליקמיה אצל תינוקות לאמהות סוכרתיות.
- הנחיות הAAP קובעות שהתינוקות שנמצאים בסיכון להיפוגליקמיה הם אלו הנולדים במשקל גבוה , משקל נמוך או תינוקות לאימהות סכרתיות. עבור תינוקות אלו נקבעו ספי הסוכר הבאים: מלידה עד 4 שעות => 25mg/dl 4-24 שעות => 45mg/dl במידה והסוכר נמוך מכך צריך להתערב תרופתית.
- על פי ההנחיות להיפוגליקמיה הנהוגות במוסד האמור (Highland hospital NY) ,סוכר הנמוך מ 40mg/dl בכל גיל, הינו לא תקין , אך ההתערבות הינה בהתאם לערכים: עד 20 נותנים תמ”ל, ופחות מכך טיפול תרופתי.
- כל האירגונים ממליצים שיילודים במצב יציב ינוהלו כך שיתחילו לינוק בשעה הראשונה מהלידה, האכלה לפי דרישה כאשר האמא והתינוק קרובים זה לזה פיזית, הימנעות מבקבוקים ומוצצים והנקה בלבד בשישה חודשים הראשונים. מגע בין האם לתינוק נחשב לגורם מנבא עיקרי להצלחת ההנקה, והוא מושג על ידי שהייה משותפת בחדר . העברת התינוק לתינוקיה או למקומות אחרים שיוצרים הפרדה פיזית מהאם מפריעה להמשכיות המגע.
- מטרת השיפור הנוכחי בפרוטוקול זה (מהפרוטוקולים הקודמים שצוינו בנקודה הראשונה) היא לבדוק האם גישה אקטיבית לתכנון הנקה בתינוקות הנמצאים בסיכון להיפוגליקמיה עוזרת לייצוב רמות הסוכר, הורדת תוספת תמ”ל, מעלה ניסיונות להנקה ומונעת העברת התינוק ל SCN (פגייה) (שכוללת גם הפרדה מהאם).
- במהלך המחקר נבדקו 119 משפחות עם תינוקות שנולדו בסיכון להיפוגליקמיה בפרק זמן מסוים וחילקו אותן לשתי קבוצות: אלו שטופלו בגישה החדשה ואלו שטופלו בגישה הישנה. הגישה החדשה כללה שינויים למשל שימוש בחלב אם שאוב או תמ”ל כאשר התינוק לא יכול לינוק, לתת לתינוק לינוק זמן מסוים לפני הוספת תמ”ל (לא מפורט כמה זמן). הקריטריונים להצלחת הפרוטוקול החדש כללו: כמות התינוקות שינקו בשעה הראשונה לחייהם, תינוקות שינקו לפי הוספת תמ”ל, מספר הנקות בזמן הנבדק, ייצוב רמות הגלוקוז בדם והעברה ל – SCN. הממצאים הראו שבקבוצה שיישמה את הפרוטוקול החדש היו הרבה יותר הנקות (באופן משמעותי) במהלך זמן הניטור מאשר לפני היישום. – המסקנות מיישום הפרוטוקול החדש הראו שהוא טוב יותר ובטיחותי . ההשלכות הכלכליות היו מינימליות.
בית חולים סורוקה
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-277X.2008.00921.x/abstract
מחקר שנערך על ידי Department of Health Promotion, West Virginia – University, Morgantown, WV, USA בשיתוף עם בית חולים סורוקה.
- במחקר השתתפו 84 תינוקות לאימהות עם סכרת הריון בגילאי 18-45 שנולדו בלידה רגילה החל משבוע 37 בתאריכים מאי עד דצמבר 2006.
- לפי נהלי בית החולים בדיקה הסוכר לתינוק נעשתה בתוך 3 שעות מהלידה לפני ההאכלה (אלא אם התינוק ינק בחדר הלידה) ולאחר מכן כל 8 שעות ב24 שעותה ראשונות, או כל שעתיים אם הסוכר היה נמוך עד להתייצבותו.
- נמצא כי המשתנים של תרבות וסוג הטיפול בסכרת לא השפיעו על התוצאות.
- כמחצית מהתינוקות ינקו בחדר הלידה, ועבורם הזמן שחלף עד ההאכלה הראשונה היה בממוצע קצר יותר מאלו שקיבלו תמ”ל(חצי שעה לעומת 2.6 שעות)
- זמן הבדיקה הממוצע לסוכר היה 1.5 שעות מהלידה.
- נבדק מצב הסוכר (רמות סוכר והאם יש היפוגליקמיה גבולית) של התינוקות שינקו בחדר הלידה ביחס לאלו שלא ינקו בחדר הלידה וביחס לאלו שקיבלו תמ”ל כארוחה ראשונה. אחוז התינוקות שינקו בחדר הלידה והתגלו עם -2.48-1.93 היפוגליקמיה גבולית היה נמוך משמעותית , ורמת הגלוקוז בדם של תינוקות אלו היתה גבוהה יותר . אותן תוצאות התקבלו כשהשוו תינוקות שינקו בחדר הלידה לאלו שלא ינקו בחדר הלידה ולאלו שקיבלו פורמולה כארוחה ראשונה.
Management of the vulnerable baby on the postnatal ward and transitional care unit
https://www.researchgate.net/publication/44798436_Management_of_the_vulnerable_baby_on_the_postnatal_ward_and_transitional_care_unit
ההנחיות הן:
- בתינוקות אשר נמצאים בסיכון להיפוגליקמיה צריך למדוד את רמות הסוכר בדם רק 6-4 שעות מהלידה, לפני ההאכלה השנייה . מדידה קודם לכן עלולה להביא לגילוי של ירידת הסוכר הנורמלית שקורית לכל תינוק ולכן להביא לטיפול מיותר בתינוק בריא.
- כאשר יש הנקה תקינה מומלץ למדוד רק רמות סוכר לפני האכלה ולא אחריה, שכן אז רמות הסוכר הן בשפל.
- חשוב שמדידת הסוכר תפריע כמה שפחות להתבססות הנקה תקינה בשעות הראשונות לאחר הלידה.
- אם יש צורך בתוספת צריך לתת קודם כל חלב שאוב ,ולזכור שהתינוק זקוק רק לכמויות קטנות של קולוסטרום לשמירה על רמות סוכר תקינות.
- חשוב לבדוק סימנים קליניים בתינוק לעיתים דחופות : האם ההנקה תקינה, האם התינוק עירני , נתינת שתן וצואה. תינוק שישן זמן רב מידי , או מראה סימני עצבנות צריך להמשיך לבירור רפואי.